Диабетические язвы стопы

Быстрое и эффективное лечение любых заболеваний стопы

От кого:: Mölnlycke Health Care, августа 23 2013Опубликованные в:: Диабетические язвы стопы

Еще в 1986 году Edmonds и соавт. показали, что для эффективного лечения язвенных поражений при синдроме диабетической стопы требуется участие специалистов, имеющих опыт работы с различными аспектами данного заболевания. Впоследствии эта рекомендация была включена в многочисленные руководства (IDF 2005, NICE 2004).
Можно выделить шесть компонентов, составляющих основу лечения диабетических язв стопы: очистка раны или подготовка раневого ложа, устранение и (или) профилактика инфекции, коррекция метаболических нарушений, улучшение кровоснабжения, уменьшение давления и лечение раны.

Наверх

Баланс влажности

Известно, что влажная среда в ране способствует заживлению благодаря стимуляции образования грануляций и очистки раны путем аутолиза.
9. Однако необходимо поддерживать оптимальный баланс влажности в ране, не допуская чрезмерного пересыхания и переувлажнения, поскольку в обеих ситуациях заживление раны будет замедляться.

Правильно подобранная повязка должна поддерживать баланс влажности и создавать оптимальную среду для заживления раны. При хронических ранах, таких как диабетические язвы стопы, раневой экссудат содержит ферменты, нарушающие процесс заживления.  Для поддержания оптимальной влажной среды в ране и одновременной защиты прилегающей кожи от мацерации повязки должны обладать определенными свойствами.

Они должны поглощать и задерживать экссудат, препятствуя его попаданию на прилегающую кожу, сохранять свои свойства в зонах давления на подошвенной поверхности стопы, легко сниматься и иметь оптимальное соотношение цены и эффективности. Контактные накладки — для уменьшения травматизации раневого ложа.

Наверх

Очистка раны

Очистка раны представляет собой «удаление нежизнеспособных или контаминированных тканей из раны и прилежащих областей до открытия окружающей здоровой ткани».

Обоснование проведения очистки раны

  • Позволяет оценить истинные размеры раны
  • Снимается давление (гиперкератоз) с краев раны.
  • Струп и некротические ткани замедляют или препятствуют заживлению раны.
  • Появляется возможность дренирования экссудата
  • Появляется возможность взятия мазка из глубины раны
  • Хроническая рана переводится в острую
  • Нежизнеспособные ткани являются идеальной средой для роста бактерий.
  • После удаления нежизнеспособных тканей появляется возможность
    заживления раны
Наверх

Уход за ранами

Тщательная оценка состояния раны имеет огромное значение, т.к. позволяет создать в ране правильную среду, способствующую заживлению. Способы очистки раны и борьбы с системной инфекцией были описаны выше, но необходимо также рассмотреть роль биологической нагрузки, контроля экссудации и других факторов, способствующих заживлению.


Биологическая нагрузка
Для описания «бактериальной биологической нагрузки» или различных уровней бактериальной обсеменённости раны используются такие термины, как «контаминация», «колонизация» или «инфицирование», а снижение бактериальной нагрузки до безопасного уровня рассматривается как ключевая цель, необходимая для успешного заживления раны(10). Установлено, что увеличение бактериальной нагрузки может замедлить или остановить процесс заживления раны и даже усугубить имеющееся поражение(11).|

Локальные способы уменьшения биологической нагрузки включают очистку раны и использование повязок с антибактериальной активностью. Главные преимущества этих повязок состоят в том, что они позволяют снизить биологическую нагрузку, уменьшить риск развития инфекции и создать среду, способствующую заживлению раны(12). Основной целью использования антибактериальных средств при диабетических язвах нижних конечностей является профилактика и устранение инфицирования, что ведет к увеличению скорости заживления

Наверх

Разгрузка стопы

Уменьшение давления на рану является ключевым компонентом терапии. Фактически, если не предпринимать попыток решить эту задачу, в лучшем случае язва будет заживать медленнее, в худшем — лечение окажется неэффективным Наиболее эффективным способом разгрузки стопы и снижения давления на рану является использование специальных средств, в частности, костылей или кресла-коляски. В большинстве случаев это трудновыполнимо и, в лучшем случае, пациент до некоторой степени уменьшает свою активность, особенно при наличии длительно существующей хронической раны. Конечно, лучше всего учитывать пожелания пациента и вместе с ним подбирать приемлемый подход к решению проблемы. Полного устранения от давящей нагрузки (т. е. когда на данную область совсем не оказывается давление) при использовании большинства устройств добиться трудно, особенно если это касается зон стопы, на которые приходится вес тела и, следовательно, «реалистичной» задачей является уменьшение давления.

 

К сожалению, существует не так много научной литературы, в которой сравниваются распространенные подходы к решению этой проблемы. Тем не менее, Международная рабочая группа по диабетической стопе (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF)6, 7 рекомендует по возможности использовать иммобилизирующие разгрузочные повязки, полностью закрывающие голень и стопу (Total Contact Cast) при лечении нейропатических, неинфицированных и неишемических диабетических язв стопы. Имеющиеся данные свидетельствуют, что этот способ разгрузки стопы может рассматриваться в качестве золотого стандарта. Также указанная рабочая группа рекомендует в качестве альтернативных способов гипсовые повязки по типу «башмака» или «сапожка».
При лечении нейроишемических язв для разгрузки стопы могут использоваться повязки из материала Scotchcast13. В последнее время в качестве альтернативы как при нейропатических, так и при нейроишемических язвах стопы апробируются технологии синтетических полужестких иммобилизующих повязок, закрывающих стопу или всю область ниже колена4. В настоящее время при лечении язв стопы использование адгезивных накладок из мягкого войлока с отверстиями не рекомендуется из-за риска инфицирования

Альтернативой иммобилизующим повязкам являются съемные разгрузочно-иммобилизирующие системы. Однако сама съемность этих приспособлений снижает их эффективность, и IWGDF рекомендует делать их несъемными для повышения процента заживляемости до уровня, который достигается при использовании повязок Total Contact Cast.

При активных язвах не рекомендуется использовать терапевтическую обувь (например, ортопедические колодки или сделанную на заказ обувь), но в некоторых особо сложных случаях это может быть единственным вариантом. Альтернативным вариантом в случаях выраженной деформации и серьезных нарушений биомеханики нижней конечности могут быть сделанные на заказ съемные разгрузочно-иммобилизирующее системы для ходьбы.

В конечном итоге выбор способа полного устранения или уменьшения давления определяется доказательной базой и другими факторами, в частности удобством применения, безопасностью и приемлемостью для всех видов активности (т. е. в кровати, сидя и при перемещении). Кроме того способ разгрузки стопы должен сочетаться с выбранной повязкой, которая вносит свой вклад в защиту стопы, но не уменьшает давление.

Наверх

Регуляция кровообращения

Необходимо определить состояние сосудов стопы; результаты обследования помогают выбрать правильную тактику лечения, определить вероятность заживления язвы и выявить показания к проведению реваскуляризации3, 6, 7: Пальпация пульса на артериях стопы — необходимо провести пальпацию пульса на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Если пульсация не прощупывается или есть другие подозрения на поражение артерий, необходимо провести дополнительное обследование, в частности, допплерографическое исследование и определение лодыжечно- плечевого индекса (ЛПИ).

Выявление характерной клинической симптоматики, например, перемежающейся хромоты (т. е. боли в икрах при ходьбе) или боли в состоянии покоя (постоянная боль в ступнях и ногах, усиливающаяся в положении лежа или при согревании в постели). При подозрении на выраженный атеросклероз периферических артерий, следует обратиться за консультацией к ангиохирургу. При подозрении на недостаточность кровоснабжения необходимо приложить усилия для устранения факторов риска атеросклероза. Хорошо известно, что высокое артериальное давление и высокий уровень холестерина являются факторами риска поражения артерий.
Необходимо провести обследования для выявления факторов риска и назначить соответствующее лечение. Международная диабетическая федерация6, 7 рекомендует
уделять особое внимание коррекции артериального давления и дислипидемии (нарушению содержания липидов в крови), отказу от курения и назначению антиагрегантных препаратов, таких как аспирин.

Наверх

Коррекция метаболических нарушений

Высокий уровень глюкозы в крови увеличивает риск возникновения осложнений. Хорошо известно, что высокий уровень глюкозы повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также может увеличить опасность развития нейропатии и инфекционных осложнений 14. Гипергликемия может негативно повлиять на скорость заживления язвенных дефектов стопы и снизить сопротивляемость к инфекциям.

Наверх

Инфекционный контроль

Оптимальные методы профилактики и устранения инфекций, осложняющих течение диабетических язв стопы, могут уменьшить число инфекционных осложнений, необходимость и продолжительность госпитализации и частоту ампутаций конечностей 15,16. Инфекционные осложнения при синдроме диабетической стопы можно разделить на легкие, умеренные и тяжелые (см. таблицу 1), что используется при составлении схем лечения. Во всех случаях предпочтительной является терапия антибиотиками с учетом чувствительности флоры. Эмпирическая схема антибиотикотерапии должна учитывать тяжесть инфекции и вероятные этиологические агенты17. В настоящее время накоплено недостаточно данных, позволяющих обоснованно выбирать препарат для проведения антибиотикотерапии.

 

Тяжесть язвенных поражений стопы

 

 

Легкая

Наличие двух и более признаков воспаления (гной, эритема, боль, локальное повышение температуры, болезненность, уплотнение). Флегмона, если присутствует, распространяется не более чем на 2 см от краев язвы при отсутствии признаков общей интоксикации; инфекция затрагивает поверхностные ткани.

Умеренная

То же что и для легкой формы, описанной выше, но область распространения флегмоны 2–5 см от краев раны; отсутствие признаков общей интоксикации; инфекция распространяется на более глубокие ткани и кость

Тяжелая

Обширная флегмона, глубокий абсцесс с признаками общей интоксикации или без таковых (лихорадка, рвота, гипотензия, спутанность сознания, ацидоз, почечная недостаточность, тяжелая гипергликемия, лейкоцитоз)

Lipsky et al 200417

Поделиться

Заболеваемость диабетом, осложнения,...
Заболеваемость диабетом, осложнения, язвы стопы

Отмечается постоянный рост заболеваемости сахарным...

Ежегодный визуальный осмотр стоп и выявление...

Международная диабетическая федерация (2005) и Национальный институт здоровья...

Обучение медицинских работников и больных...

Было проведено относительно мало рандомизированных контролируемых исследований,...

Правильно подобранная обувь

У больных с СД неправильно подобранная обувь, натирающая или сдавливающая...

Технология Safetac для успешного лечения...

Ниже описаны преимущества использования повязок с технологией Safetac для...

Успешное лечение труднозаживающих диабетических...

Хотя количество фактических данных ограничено, можно предположить, что...